De eerste keer was in 2006, later waren er waarschuwingen in 2009 en in april 2011. De derde keer werd eraan toegevoegd dat er sprake was van een hoog risico. Dat blijkt uit onderzoek van Price Waterhouse Coopers in opdracht van de gemeente Tilburg. Een half jaar na deze waarschuwing kwam de geluidsbox boven het peuterbadje van het Tilburgse zwembad naar beneden. De vijf maanden oude baby Rosalie, die met haar moeder in het badje zat, werd geraakt en kwam om het leven. Direct na het ongeluk is in alle zwembaden in Tilburg de roestvrijstalen ophangconstructie vervangen.
'Schuld van de gemeente'Burgemeester Noordanus voerde dinsdagavond aangeslagen het woord. "Dat het kindje is omgekomen, is de schuld van de gemeente", zei hij.
Gevaren door roestvormingIn 2002 stuurde het ministerie van VROM al een brief naar alle zwembaden in Nederland waarin gewezen werd op de gevaren van roestvrijstalen ophangsystemen. Hoewel de naam anders doet vermoeden, kunnen die wel degelijk doorroesten. De bedrijfsleider van het zwembad zegt de afdeling Vastgoed van de gemeente in 2011 opdracht te hebben gegeven om de zaak op te lossen, maar tot een schriftelijke opdracht kwam het niet. Daarom is volgens de onderzoekers de bedrijfsleider verantwoordelijk gebleven.
Schriftelijke opdrachtIn 2010 lag er wel een duidelijke schriftelijke opdracht, maar die werd nooit uitgevoerd. De bedrijfsleider zegt een dag voor het fatale ongeluk de onderhoudsafdeling nog op het gebrek aan de boxen te hebben gewezen, maar de zogenoemde onderhoudspoule ontkent daarover met de bedrijfsleider te hebben gesproken.
Burgemeester Noordanus noemt het rapport schokkend: "Mensen dachten van elkaar dat de ander het wel zou doen, onderzoeksopdrachten raakten zoek en dus gebeurde er niks. En dat had fatale gevolgen."
Voorwaardelijk ontslagDe gemeente Tilburg heeft één vrouwelijke medewerker voorwaardelijk ontslagen, dat betekent dat ze is overgeplaatst. Als ze in haar nieuwe baan niet goed functioneert wordt ze alsnog de laan uit gestuurd. Ze is niet nu al ontslagen, omdat de vrouw volgens de burgemeester niet bewust risico's heeft genomen. Meegewogen is ook dat ze zelf helemaal kapot is van het ongeluk.
Tegen twee andere medewerkes worden disciplinaire maatregelen overwogen, maar met hen is nog niet gesproken omdat ze sinds het ongeluk ziek thuis zitten. Ongeveer 10 medewerkers krijgen extra functioneringsgesprekken. De gemeenteraad van Tilburg bespreekt het onderzoeksrapport donderdag in een extra raadsvergadering. Dan moet blijken of het drama ook politieke consequenties heeft. Ook justitie heeft een strafrechtelijk onderzoek uitgevoerd en dat is intussen afgerond. De officier van justitie gaat nu bekijken of er iemand vervolgd moet worden.