Zeker 24 missers in Jeroen Bosch Ziekenhuis sinds 2009
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) in Den Bosch heeft sinds 2009 zeker 24 keer de Inspectie voor de Gezondheidszorg ingeschakeld voor een misser. Dat zei medisch specialist patiëntveiligheid Marjo Jager zaterdagmiddag tijdens het radioprogramma Alles mag op Zaterdag.
Het JBZ wil meer openheid van zaken geven over fouten die worden gemaakt. Binnenkort publiceert het ziekenhuis daarom een lijst met 'calamiteiten' op internet. Volgens Jager staan er op die lijst 24 fouten waarbij de patiënt ernstige blijvende schade heeft opgelopen. Of dat meer of minder is dan in andere ziekenhuizen is niet bekend.
ZuigelingenZo bleek de fabrikant van een zuigelingenvaccin de verpakking te hebben veranderd, waardoor voortaan twee flacons nodig waren in plaats van één. "Dat was onvoldoende gecommuniceerd op de werkvloer, waardoor veertig baby's maar de helft van het vaccin hebben gekregen", aldus Jager, die twintig jaar kinderarts is geweest.
"Het ging hier om kwetsbare kinderen, niet om doorsnee gezonde zuigelingen. Goddank is er niemand ziek geworden." De baby's hebben later alsnog de rest van de dosering gekregen. In de andere 23 gevallen liep het met de patiënten minder goed af. Daar wilde Jager nog niets over zeggen.
InternetJager verwacht dat de lijst met fouten binnen twee weken op de internetsite van het JBZ wordt gepubliceerd. Volgens de medisch specialist patiëntveiligheid ligt de schuld niet altijd bij de zorgverlener. Vaak worden missers veroorzaakt doordat werkafspraken onvoldoende op elkaar zijn afgestemd of niet zijn gevolgd. Een andere belangrijke oorzaak is gebrek aan communicatie of overdracht. "Als je ziet hoeveel zorgverleners er om een patiënt rondlopen, is het een goede uitdaging om dat vlekkeloos te laten verlopen."
AansprakelijkheidZe verwacht niet dat de publicatie van de lijst gevolgen zal hebben voor de aansprakelijkheid van artsen. "Als je zegt als dokter 'er is iets niet goed gegaan', wil dat niet zeggen 'ik heb het niet goed gedaan' en wil dat zeker niet zeggen dat je aansprakelijkheid accepteert."
Met de publicatie wil het JBZ de boodschap uitstralen dat het van zijn fouten leert. "De roep om transparantie wordt vanuit de samenleving steeds groter. We hebben bovendien niets te verbergen," aldus Jager.