Volgens het onderzoek zijn er geen aanwijzingen gevonden 'van ernstige, verwijbare gedragingen of nalatigheden'. Het onderzoek werd uitgevoerd onder leiding van de Amsterdamse psychiater Ivo van Outheusden. De lichamen van Trip en Hoogeveen werden op donderdag 25 februari gevonden op de resocialisatie- en behandelafdeling van De Woenselse Poort, een onderdeel van de GGzE. Het tweetal kende elkaar pas drie weken, maar ontwikkelde een sterke relatie. Volgens GGzE-bestuurder Joep Verbugt had het personeel daar alerter op moeten zijn.
ZIE OOK:  In De Woenselse Poort overleden Angela (26) liet brief achter: ‘Ze stond onder invloed van Fokko'
Bij elkaar op kamerOok had het personeel moeten zien dat Trip en Hoogeveen die bewuste nacht bij elkaar op de kamer verbleven. Alle kamers moeten namelijk gecontroleerd worden op aanwezigheid van de cliënten.
ZIE OOK: Tbs’er Fokko (52) pleegde zelfmoord in Woenselse Poort, zegt broer: ‘Hoe kon hij een wapen hebben?!’
Tot slot ondernam het personeel geen actie toen het signalen kreeg dat Trip niet goed omging met zijn nieuwe vrijheden. Hij was net overgeplaatst naar een minder beveiligde afdeling en werd voorbereid op een terugkeer in de maatschappij.
AanbevelingenEr zijn aanbevelingen gedaan om de zorg en veiligheid in De Woenselse Poort te verbeteren. Zo moet er onder meer aandacht komen om zelfmoord te voorkomen, moet er meer steekproefsgewijze toegangscontrole met detectie komen en moeten de afspraken rond de controle van de kamer voor de nacht worden aangepast.
De Woenselse Poort heeft de aanbevelingen aangenomen. Er is een verbeterplan opgesteld en de aanpassingen worden doorgevoerd. De dubbele zelfmoord leidde tot grote onrust bij cliënten, medewerkers en andere betrokkenen in De Woenselse Poort.