De zaak draait om het overlijden van Suzanne de Vries (32) op 24 maart 2022. De Helmondse moeder van drie jonge kinderen werd die ochtend rond zeven uur dood gevonden in haar cel in Evertsoord. Zij zat daar een straf van zeven jaar uit, nadat ze haar vriend met een hamer om het leven had gebracht na jarenlange vernederingen en mishandelingen.

Ze kreeg onder meer morfine tegen rug- en clusterhoofdpijn, terwijl ze juist pas was afgekickt van een morfineverslaving. In totaal slikte ze 24 verschillende medicijnen. Volgens haar familie was ze daardoor erg vaak suf, wat vermoedelijk heeft bijgedragen aan een verstoorde ademhaling en een zuurstoftekort.

Wantrouwen
De huisarts die de foute notities maakte, werkte op dat moment twee dagen per week in de inrichting, maar was niet haar vaste behandelaar. Na haar dood noteerde hij in het medisch systeem bij 'subjectief' wat hij van anderen hoorde over haar overlijden. Zo schreef hij op dat ze onderuitgezakt op een stoel zat, maar ook dat ze voorover in een plas bloed lag. Die tegenstrijdige informatie leidde tot wantrouwen bij de nabestaanden.

De arts verklaarde dat hij die informatie baseerde op verhalen van collega's, maar noemde geen specifieke namen. Zelf had hij het lichaam van De Vries niet gezien, omdat de afdeling vanwege het onderzoek was afgesloten. In de emotionele chaos van die ochtend wilde hij de opmerkingen later nog aanpassen, maar dat vergat hij. De registratie vond pas de dag erna plaats. Hij erkende dat zijn verslag duidelijker had gemoeten en dat hij had moeten vermelden dat het om informatie van derden ging.

Eerder maakten we deze video over de zaak. De tekst gaat verder onder de video.

Opmerkelijk
Advocaat Johan Oosterhagen die de familie bijstaat, vindt het opmerkelijk dat de arts zich niet kon herinneren van wie hij de informatie precies had. De arts blijft naar anderen wijzen. "Maar collega-artsen hebben het niet gezien en ook de ingesloten gedetineerden niet. Er zijn weinig mensen die het hebben gezien. Dat maakt zijn verhaal niet heel geloofwaardig."

Hoewel het Regionaal Tuchtcollege de klacht afgelopen november nog ongegrond verklaarde, oordeelt het Centraal Tuchtcollege nu anders. De huisarts had de fouten moeten corrigeren zodra duidelijk werd dat deze niet klopten. Dat hij dit niet heeft gedaan, is 'onzorgvuldig' en levert een tuchtrechtelijk verwijt op.

Geen maatregel
Het Centraal Tuchtcollege legt echter geen maatregel op. De fout is kwalijk, maar niet ernstig genoeg om een formele sanctie, zoals een waarschuwing of berisping op te leggen. Doordat de klacht wél gegrond is verklaard, krijgen de nabestaanden in ieder geval erkenning voor hun bezwaar. De vader van Suzanne de Vries, die de klacht indiende, krijgt zijn betaalde griffierecht van 100 euro terug.

"Voor de familie is dit een belangrijk onderdeel van erkenning. Het is heel fijn dat de arts nu ter verantwoording is geroepen", zegt Oosterhagen. Dat de arts nog steeds niet zegt van wie hij de informatie heeft, zorgt voor een onbevredigend gevoel bij de familie. "Dat is teleurstellend." Hij vindt het jammer dat de arts zijn verantwoordelijkheid niet neemt. "Want we denken dat hij het wel weet. Ik kan me voorstellen dat dit nog een staartje krijgt."

Documentairemaakster Jessica Villerius heeft voor haar serie 'Dubbel Gestraft' een aflevering gemaakt over de dood van De Vries. Deze is op 26 juni om 20.20 uur te zien op NPO3.