Zorginstellingen worden vaak niet vervolgd na een dodelijk ongeluk
Na een dodelijk ongeluk in de zorg worden zorginstellingen meestal niet strafrechtelijk vervolgd. Dat blijkt uit onderzoek van Pointer en De Gelderlander. Pointer onderzocht 58 dodelijke incidenten uit de afgelopen 17 jaar. Veel daarvan kwamen niet voor de rechter. Twee zaken uit Eindhoven wel, maar bij de een werd het vrijspraak en bij de ander een voorwaardelijke boete na een proces van tien jaar.
Een dodelijk ongeluk in een zorginstelling komt niet automatisch voor de rechter. Het Openbaar Ministerie (OM) doet eerst onderzoek en beslist dan of het voor een rechter komt. Van de 58 dodelijke zaken in onder andere de jeugdzorg, gehandicaptenzorg en ouderenzorg heeft het OM er volgens Pointer 30 onderzocht. Daarvan zijn er dertien voor de rechter gebracht.
Vrijspraak bij dodelijk ongeluk in Eindhoven
Sinds 2009 zijn niet meer dan vier zorginstellingen voor de rechter gekomen voor dodelijke incidenten. De eerste was Lunet Zorg in Eindhoven in 2009. Een 40-jarige man raakte zwaargewond op de locatie Eckartdal terwijl hij in een afzonderingsruimte zat. De man had daar brand gesticht. Uiteindelijk overleed hij in het ziekenhuis aan zijn brandwonden.
Volgens de officier van justitie kon het fatale ongeluk gebeuren door 'een samenloop van tekortkomingen en nalatigheden', maar daar was de rechter het niet mee eens. Het werd vrijspraak.
Janneke overleed in GGzE
Een ander dodelijk ongeluk in Eindhoven kwam in 2013 voor de rechter. De 29-jarige Janneke werd dat jaar opgenomen op de Spoedeisende Psychiatrie van de Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven (GGzE). Ze had ernstige psychische klachten en kreeg het medicijn clozapine. Dat middel zou toegediend zijn door een arts in opleiding.
Een maand later overleed Janneke. Uit onderzoek bleek dat ze overgevoelig was voor dit medicijn en dat ze hierdoor een ontsteking kreeg aan haar hartspier. Het duurde vervolgens tien jaar tot er een definitieve uitspraak in de zaak kwam.
In hoger beroep besliste het gerechtshof dat 'de instelling haar plicht om op tijd de noodzakelijke medische hulp in te schakelen niet is nagekomen'. Op meerdere momenten zouden er signalen zijn geweest die voor de instelling aanleiding hadden moeten zijn om anders te handelen. De dood van de vrouw is volgens het hof daarom te wijten aan de GGzE.
De instelling kreeg een voorwaardelijke geldboete opgelegd van 19.500 euro. GGzE hoeft dat bedrag dus alleen te betalen als het opnieuw de fout ingaat. Deze uitspraak was voor de ouders van Janneke onbegrijpelijk. "Het is toch belachelijk", reageerde de moeder van Janneke destijds.
'Structurele tekortkomingen in zorg'
De twee Eindhovense zaken zijn wel behandeld, maar in de meeste gevallen komt het niet zover. “Het OM zou zorginstellingen veel vaker moeten vervolgen voor grove nalatigheid", zegt Olga Floris, docent gezondheidsrecht en voorzitter van Klokkenluiders Gehandicaptenzorg tegen Pointer. “Ondanks structurele tekortkomingen in de zorg wordt nauwelijks vervolging ingezet.”
Bij de onderzochte zaken ging het naast brand en problemen met medicatie ook om verdrinking, verstikking, overdoses, zelfmoord of een val. Vijf cliënten overleden nadat hulpverleners ze gefixeerd naar de grond brachten.
Verder blijkt dat de Inspectie Gezondheidszorg geen cijfers bijhoudt van niet-natuurlijke doden. Zorginstellingen moeten een sterfgeval zelf melden bij de inspectie en krijgen dan opdracht om een eigen onderzoek te doen. Volgens Floris is ons zorgsysteem daarin vastgelopen. “Met als gevolg dat er mensen onnodig overlijden en vaak niet de juiste zorg krijgen."