Beide tbs'ers woonden op Vrederust in De Mare, een zogenoemde Forensisch Psychiatrische Afdeling (FPA) met hoge hekken, stroomdraad en intercom.

Zorgaanbieders zoals de GGZ zijn niet wettelijk verplicht om geweld zoals de afgelopen week in Halsteren te melden. Maar in het belang van goede en veilige zorg beveelt de IGJ dit wel aan. Dat staat te lezen op de website van de inspectie die toezicht houdt op zorginstellingen.

"Als er een calamiteit is dan vragen we een zorgaanbieder om een melding", zegt Frank Wassenaar van de inspectiedienst. "Ze doen dan zelf onderzoek of geven een opdracht aan een onderzoeker."

Eigen onderzoek GGZ
Na geweld door patiënten kunnen zorginstellingen een uitgebreide checklist van de inspectie afgaan. Daarin staan allerlei vragen die beantwoord moeten worden: over de plek waar het gebeurde, personeel dat er bij was, gevolgde protocollen, medicatie, aangifte, nazorg en de maatregelen die genomen werden. "We verwachten dat ze dat in alle openheid en eerlijkheid opschrijven", zegt Wassenaar.

Als een onderzoeksrapport af is, gaat het naar de inspectie. "Wij krijgen dat rapport dan en beoordelen dat. Zo kijken we onder meer naar de onafhankelijkheid van het onderzoek. Het kan niet zo zijn dat betrokkenen bij het geweld zelf onderzoek doen naar hun eigen handelen." Binnen vier werken na de melding krijgt de zorginstelling bericht terug.

Of de buitenwereld meekrijgt wat er precies is gebeurde, hangt van de zorginstelling af. "Zij zijn opdrachtgever, niet wij. Ze schrijven allerlei medische en persoonlijke gegevens in zo'n rapport. Dat moeten ze in alle veiligheid kunnen doen, dus wij publiceren zo'n rapport niet. Het is aan de zorginstelling zelf of ze bijvoorbeeld een samenvatting aan de media willen geven."

Bezoeken van de inspectie
De inspectie brengt ook locatiebezoeken. Het laatste aan kliniek De Mare, waar de verdachte tbs'ers woonden, was op 4 oktober 2021. De inspectie bezocht toen 22 klinieken en afdelingen in het land, omdat er toen veel over te doen was. Doel was om te zien of zorg op De Mare goed en veilig was.

De conclusie was dat de kliniek alles op orde had. Het enige kritiekpunt was dat het gebouw 'gedateerd' was, maar dat er veel aan was gedaan 'om de ruimtes gezelliger te maken'.

De Mare wordt omschreven als een 'tussenstation' voor mensen die langzaam terugkeren in de samenleving maar nog wel hulp nodig hebben om terugval te voorkomen.

'Ongeschikt voor vluchtgevaarlijke mensen'
In het rapport staat verder vermeld dat FPA De Mare beveiligingsniveau 2 heeft. Ter vergelijking: een 'echte' tbs-kliniek, een Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC), zit op niveau 4. Dat is het allerhoogste niveau.

In het rapport staat ook dat De Mare ongeschikt is voor mensen die vluchtgevaarlijk of levensgevaarlijk zijn. Hoe beide tbs'ers werden ingeschat en welke 'status' ze hadden is nog steeds onduidelijk.

LEES OOK: Moord en wilde achtervolging op tbs'er: hoe kon het zo misgaan op Vrederust?